关于推进城乡居民基本医疗保险保障

                                待遇统一的实施方案 

                                                       通市医保联〔2019〕7号

各县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、民政局，各有关单位： 

　　为进一步贯彻落实吉林省四部门联合下发的《关于进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联〔2019〕21号）文件精神，结合全市城乡居民基本医疗制度整合工作实际，制定本方案。 

　　一、指导思想 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记在深入推进东北振兴座谈会上重要讲话精神，坚持兜底线、织密网、建机制，补齐民生短板，解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革总体要求，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，健全完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，合理均衡城乡居民保障待遇，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。 

　　二、工作目标 

　　2020年1月1日起,全面实施统一的城乡居民基本医保制度,在全市统筹区域内实现保障待遇政策标准和经办管理服务的统一,为参保人员提供公平的基本医疗保障。统筹协调门诊和住院保障资源,形成完整的待遇保障链条,逐步提升医疗保障制度的整体保障绩效。 

　　三、工作原则 

　　1.以收定支，收支平衡。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，适度保障，因地制宜，合理确定待遇标准。 

　　2.有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。 

　　3.完善机制，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。 

　　4.立足基本，保障公平。立足城乡居民负担与基金承受能力，尽力而为，量力而行，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，确保制度可持续发展。 

　　四、工作措施 

　　1.全面落实待遇标准。参保城乡居民在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的医药费用,按以下政策规定范围执行： 

　　（1）落实门诊待遇标准。一是落实普通门诊待遇。在市统筹区域内二级、一级及以下公立医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为50%。起付标准为300元，一个自然年度只计算一次起付标准。每人年度报销限额700元,其中，一级（不含）以下公立医疗机构不设起付标准，年度最高报销限额为100元。部分病种用药符合二级公立医疗机构门诊用药范围和保障政策要求的,可放宽至二级公立医疗机构。其他用药应限于一级及以下公立医疗机构。本方案实施时，按照《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》(吉医保联〔2019〕27号) 文件要求，先将高血压、糖尿病等门诊保障相关用药纳入普通门诊统筹支付范围。定点医疗机构提供的诊疗服务与家庭医生签约所提供的6项服务内容重叠的,按《吉林省基本医疗保险家庭医生签约服务付费暂行办法》(吉人社联字〔2018〕63号)要求执行。已纳入家庭医生签约服务医保付费内容的,不再向签约居民收取相关服务项目的费用。 

　　按照普通门诊统筹与家庭医生签约服务“两种制度并行、相关待遇衔接”的原则,城乡居民可自愿选择签约家庭医生,并在签约家庭医生所在定点基层医疗卫生机构享受普通门诊统筹待遇,以及家庭医生签约服务。签约居民年度内,可根据疾病诊疗情况,最多变更一次定点基层医疗机构。 

　　二是落实门诊慢病待遇。按照省指导意见，将风湿性心脏病(心功能Ⅱ级及以上)等18种疾病纳入全市门诊慢病保障范围，在实际运行过程中结合基金的使用情况适当调整全市门诊慢性病病种。省内医疗机构发生的年度政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为60%。年度政策规定范围内医疗费额度、起付线、最高支付限额等按照（附件1）规定执行，最高支付限额以上医疗费用由个人承担。每增加一个病种，最高支付限额年度内在原限额基础上增加200元。在一个缴费年度内，普通门诊统筹和门诊慢性病医疗费用年度最高限额为6500元。城乡居民在二级、一级及以下医疗机构享受门诊慢性病待遇。18种慢病的认定由各地指定公立医疗机构审核认定，同时，为满足慢病治疗需要及国家谈判药品供应保障，由市一级统一组织，在市统筹区域内确定符合条件的定点零售药店，提供门诊购药和直接结算服务。 

　　三是落实门诊特病待遇。门诊特殊疾病病种按照（附件2）规定执行。门诊特殊疾病保障待遇,原则上在二级及二级以上定点医疗机构开展,具体定点医疗机构范围由各级医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。门诊特殊疾病报销比例暂按住院报销比例执行（附件3）。其中，苯丙酮尿症按照省医疗保障局印发《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》(吉医保联〔2019〕12号)规定的相关保障待遇政策执行。门诊特殊疾病的具体付费方式和起付标准、支付标准另行制定。 

　　四是落实学生意外伤害门诊待遇。参保在校学生一个年度内发生的符合规定的属于意外伤害门诊医疗费，在100元（不含100元）以上 5000 元（含 5000 元）以下部分，由统筹基金支付 75%。 

　　（2）全面落实住院待遇标准。一是落实住院统筹待遇。各级定点医疗机构参保人员个人自付起付标准(线),以及按照统筹基金年度最高支付限额分段报销比例(见附件3)。个人自付起付标准（线）以一个住院周期计算一次起付标准（线）。按照分级诊疗原则,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的患者取消当次基层住院起付线；对下级医院向上级医院转诊开展后续治疗的患者自付住院起付线差额部分。政策范围内,城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额(含门诊特殊疾病、特药保障等医疗费用支出)统一调整为20万元 (定点医疗机构未定级或级别界定不明晰的,按《医院分级管理办法》中的床位数和人员配置确定医疗机构级别) 。 

　　二是落实42种重大疾病待遇。对原新农合儿童白血病等42种重大疾病,实行城乡居民统一的保障政策。具体待遇标准按《关于统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策的通知》执行。按照《吉林省人口和计划生育领导小组会议确定事项清单》要求,符合条件的危重孕产妇因产科出血和妊娠合并高血压而产生的住院医疗费用,参照城乡居民42种重大疾病医保支付政策执行。 

　　2.做好政策衔接。按照省《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（吉医保发[2019年] 19号）文件要求，建立保障公平、管理规范、服务高效的医保制度，全市要做好以下政策的衔接。 

　　（1）原有享受门诊保障人员待遇整体上不降低。各级医疗保障部门要掌握享受原门诊保障政策的人员底数,建立台账管理,有序衔接新旧待遇,确保原保障待遇执行至当期待遇终止日期。方案实施后,经审核符合政策规定的新进人员,按新门诊政策保障待遇标准,确定相应保障待遇。在脱贫攻坚期内,建档立卡农村贫困人口大病兜底及相关保障待遇保持不变。各地自行出台的医疗保障扶贫政策制度于2020年底前平稳过渡到现有基本医疗、大病保险、医疗救助三重制度框架内,并同步做好资金并转、政策对接、管理衔接,保持政策连续性和稳定性。 

　　（2）实施新生儿落地参保政策。母体妊娠满28周的“准新生儿”，可在定点医疗机构办理“准新生儿”参保登记，暂不缴费（包含按分级诊疗转外就医），出生3个月内办理缴费，不设待遇等待期，超过3个月办理参保手续的参照首次参保缴费规定执行。新生儿自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇至当年12月31日。其中，每年10月1日至12月31日出生的新生儿同时缴纳本年度和下一年度的参保费用。 

　　（3）统一目录内乙类医药费用自付比例。医保统筹基金支付乙类的药品、诊疗项目(含医用耗材)和服务设施项目费用时,先由参保人员个人支付比例统一调整为10% (高值医用耗材实行限价管理的除外);支付甲类药品、诊疗项目和服务设施项目时,不再另行设定个人支付比例。 

　　五、保障措施 

　　1.完善参保缴费。全市城乡居民医疗保险设立统一的集中缴费期，2020年度全市城乡居民医保个人集中缴费期限从2019年12月1日开始至2020年2月29日结束。以后年度缴费期限自每年10月1日起至12月31日止。集中缴费期内参保缴费不设待遇等待期，参保缴费生效后即可享受医疗保险待遇，集中缴费期以外参保的自动设立3个月待遇等待期，等待期满后方可享受医疗保险待遇。原已参加城镇职工基本医疗保险的人员在停（退）保后3个月之内缴纳城乡居民基本医疗保险的，不设待遇等待期，自缴费生效之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；超过3个月后缴纳城乡居民基本医疗保险的，参照首次参保缴费规定执行。其中，在转换当年，参保人员与单位解除劳动合同，并中断缴纳职工基本医疗保险的，中断职工基本医疗保险待遇期间可申请恢复城乡居民基本医疗保险待遇。 

　　城乡居民参保后按规定提前缴满下一年度医疗保险费，欠费小于（等于）3个月的允许补缴，不设待遇等待期；欠费超过3个月视为中断参保，再次参保要重新办理相关手续，同时设立3个月的享受医疗保险待遇等待期。中断缴费和等待期期间发生的医疗费用医保基金不予支付。在全市范围内已参加城乡居民医疗保险超过3个月的人员因户籍变更原因需变更城乡居民医保参保地的，不再重新设立待遇等待期。 

　　2.做好医疗救助业务衔接。切实落实困难群体医疗救助制度，缴费补助标准和医疗救助待遇标准按照有关规定执行。城乡居民基本医疗保险参保人员在预缴期或参保等待期内死亡、转往外地、就业转为城镇职工医疗保险或取得医疗救助参保资助的，可凭死亡证明、转移接续和参保凭证等向医疗保险经办机构申请退回预缴的下一年度或缴纳的当年度保费。已参加城乡居民基本医疗保险的人员，在缴费年度内身份转换为困难群体医疗救助人员的，在上年度预缴期个人已经缴纳的保费不退。 

　　3.统一城乡居民长期护理保险。扩大照护保险覆盖范围，已参加城乡居民基本医疗保险的人员，统一纳入长期护理保险政策覆盖范围，并按照长期护理保险有关政策标准执行。 

　　4.优化医疗保险付费机制。各地要将符合规定的家庭医生签约服务医保付费政策与门诊医保待遇保障功能有机结合，依托基层医疗卫生机构推行按人头付费,根据基础包签约数量,将家庭医生签约服务费中医保支付的部分(每人20元/年)全额列入基金支出预算及年度定点机构总额控制指标。 

　　按人头付费的医保基金承担的家庭医生签约基础性服务包付费应涵盖一般诊疗费和基本医疗服务的相关费用。 

　　未签约居民,仍按原就医渠道和医保政策执行,严格落实一般诊疗费医保支付政策,将挂号费、诊查费、注射费、药事服务费合并,按政策标准支付。 

　　定点医疗机构一般诊疗费实行总额控制、预算管理,年度预算总额由各地医保部门会同定点医疗机构共同测算确定。 

　　5.统一城乡居民大病保险待遇。2020年我市大病保险筹资标准为每人65元。大病保险筹资额仍按原渠道，从基本医保筹资和财政补助资金中划转。参保居民发生高额医疗费用时大病保险个人负担的住院合规医疗费用给予再报销。大病保险合规医疗费用范围为我省现行基本医疗保险目录（不包括目录外和超出医保支付标准部分的医疗费用）。2020年度城乡居民大病保险个人自付住院医疗费用超值标准为10000元，全市城乡特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人口大病保险个人自付住院医疗费用起付标准为3000元。起付标准自然年度内累计计算，含目录内乙类个人自付部分和住院（门诊特殊疾病中的门诊特定项目除外）统筹基金报销后的医保合规医疗费用中个人自付部分。2020年度城乡居民参保人员住院合规医疗费用中自付部分年度累计超过大病保险起付标准的医疗费用，支付比例分段递增，具体待遇标准按照省医保局、财政厅联合印发的《关于做好2019年城乡居民大病保险工作的通知》（吉医保联[2019]5号）执行，年度统筹基金最高支付限额为30万元。全市城乡特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人口实行倾斜性支付政策，具体支付标准参照2019年大病保险倾斜支付标准，最高支付限额为30万元，其中，脱贫攻坚期间对建档立卡贫困人口、农村特困供养等农村贫困人口取消当年大病保险封顶线，切实提高农村贫困人口大病保险受益水平。 

　　六、工作要求 

　　1.加强组织领导。健全完善城乡居民医疗保险制度,是一项重大政策调整，是深化医药卫生体制改革,全面推进健康吉林建设的重要举措,是进一步健全我省“全民医保”制度体系的组成部分,各县（市区）要充分认识整合城乡居民基本医疗保险制度的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，明确任务分工，要按照本方案要求，精心组织、明确责任，抓好落实，确保整合工作有序推进。 

　　2.明确部门责任。医保部门负责城乡居民基本医疗保险制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调，以及城乡居民基本医疗保险信息系统建设、资助特殊群体参加城乡居民基本医疗保险等工作；财政部门负责执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，做好城乡居民基本医疗保险基金整合和资金监督管理工作；卫健部门负责加强医疗服务监管，规范医疗服务行为等工作；民政部门负责做好特定群体的资格认定和参保组织工作。 

　　3.抓好推进落实。要充分认识整合工作的重要意义，加强政策宣传和舆论引导,充分利用广播、电视、报刊、网络等新闻媒体,准确解读政策,妥善回应公众关切,提高和扩大惠民政策的影响力。既要使群众广泛了解政策规定、业务办理流程等,又要合理引导社会预期，为政策调整实施营造良好的社会氛围，确保按时间节点完成整合工作。 

　　本实施方案自2020年1月1日起施行，原城镇居民和原新农合待遇标准与本方案不一致的，以本实施方案为准。 

　　附件：1.城乡居民基本医疗保险门诊慢病全省统一病种、支付比例和支付限额参考表 

　　　　  2.城乡居民基本医疗保险门诊特病全省统一病种参考表 

　　　　  3.城乡居民基本医保住院费用报销比例表 

　　　　  

　　　　  

　　　　  通化市医疗保障局              通化市财政局 

　　　　  

　　　　  

　　　　  通化市卫生健康委员会                通化市民政局 

　　                                         2019年12月26日 

　　(此件主动公开） 

　　　　 

　　　　

　　 

　　 

　　 

　　 

　　附件1：

　　城乡居民基本医疗保险门诊慢病全省统一

　　病种、支付比例和支付限额参考表

　　 

　　附件2：

　　城乡居民基本医疗保险门诊特病全省统一

　　病种参考表

　　

序号	病种名称	序号	病种名称
1	恶性肿瘤放化疗	22	肾病综合征
2	白血病	23	血吸虫病
3	骨髓增生异常综合征	24	克山病
4	血友病	25	囊虫病
5	原发性血小板减少性紫癜	26	大骨节病
6	脑瘫	27	再生性障碍贫血
7	器官移植抗排异治疗	28	布鲁氏菌病
8	血管支架移植术后	29	手足口病
9	心脏换瓣膜术后	30	帕金森病
10	造血干细胞移植术后	31	癫痫
11	胃息肉内镜治疗	32	风湿（类风湿）性关节炎
12	痔疮门诊手术治疗	33	重症精神病
13	肾、输尿管结石（体外冲击波碎石）	34	强直性脊柱炎
14	乳腺癌（内分泌治疗）	35	银屑病
15	前列腺癌（内分泌治疗）	36	结肠（直肠）息肉内镜治疗
16	病毒性肝炎	37	重症肌无力
17	肝豆状核变性	38	白癜风
18	肝硬化	39	系统性红斑狼疮
19	肺结核（免费项目除外）	40	艾滋病
20	外阴白斑	41	苯丙酮尿症
21	肾功能不全透析治疗

　　

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　附件3：

　　城乡居民基本医保住院费用报销比例表