关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知 

通市医保联〔2019〕6号

各县（市）医疗保障局，各县（市）区财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局，市社会医疗保险管理局、所属单位： 

　　为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，根据省医疗保障局等四部门《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（吉医保联〔2019〕27号）文件精神，结合我市实际，现就贯彻完善“两病”患者门诊用药保障工作通知如下： 

　　一、指导思想 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”原则，完善“两病”患者门诊用药保障机制，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。 

　　二、保障内容 

　　（一）保障对象 

　　参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）、符合医疗保险门诊保障政策条件并采取药物治疗的“两病”患者，纳入“两病”门诊保障范围。对降血压和降血糖等其他药品费用等，或已纳入门诊慢病或特殊疾病保障范围的“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行，不再纳入本方案保障范围。 

　　（二）保障水平 

　　1.起付标准。“两病”门诊起付线为300元。 

　　2.报销限额。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额为700元。 

　　3.支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按照50％比例支付。经医保经办机构登记备案，将符合条件的糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）纳入门诊慢病保障范围，政策范围内年度最高报销限额为2400元，并可同时享受普通门诊统筹保障待遇，门诊慢病报销比例为60%。 

　　4.支付标准。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行，医保基金根据支付标准按规定比例支付并动态调整。“两病”门诊药品费用不重复纳入门诊慢病待遇保障范围。 

　　（三）保障范围 

　　1.用药原则。按照我省现行基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药纳入“两病”门诊医保基金支付范围。 

　　2.药品使用。医疗机构要使用集中采购中选药品以及优先选用目录内甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。 

　　（四）政策衔接 

　　2019年12月31日前，城乡居民“两病”患者仍按照原门诊统筹及门诊慢性病等相关政策享受待遇。2020年1月1日起，城乡居民“两病”患者将统一执行新的城乡居民门诊保障待遇。 

　　（五）服务管理 

　　1.处方管理。实行长期处方制度，对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，凭有效证件到定点医疗机构就诊的，结合患者需求，实施用药长期处方管理，一次可开具4周以内相关药品，切实减轻“两病”患者频繁就医取药负担。长期处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。 

　　2.门诊管理。“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理，参保居民持指定医疗机构开具的诊断证明、治疗方案及处方，在居住地社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。社区卫生服务中心应为符合条件的参保居民办理建档手续，录入患者相关信息，并将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理，向经办机构医保系统上传信息。社区卫生服务中心要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测“两病”患者治疗情况，积极主动为患者做好服务。各地根据本地实际，可将符合分级诊疗机制的二级基层医疗机构纳入定点范围，但不超过1家。 

　　各地要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。城乡居民可自愿选择家庭医生，并在签约家庭医生所在定点基层医疗卫生机构享受普通门诊统 

　　筹待遇，以及家庭医生签约服务。签约居民年度内，可根据疾病诊疗情况，最多变更一次定点基层医疗机构。要严格执行“两病”诊断治疗标准，防止政策适用范围过宽等问题发生。 

　　3.结算管理。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由医保经办机构与医疗机构实行按月据实结算。 

　　六、保障措施 

　　（一）压实责任，确保待遇落实。各级医疗保障部门要强化责任意识，高度重视“两病”门诊用药保障工作，务必于2019年12月底要启动“两病”的认定工作，确保群众年内享受待遇。 

　　（二）细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好两病门诊用药保障工作。财政部门要积极参与两病用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好两病患者健康管理，配合医疗保障部门做好“两病”享受人员资格认定工作，同时加强医疗服务行为监管，落实国家两病用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好两病用药一致性评价和生产、流通、配送等环节的监督管理。 

　　（三）加强监管，用好管好基金。各级医疗保障部门要健全监督举报制度，严格按照《吉林省医疗保障局吉林省财政厅关于印发〈吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行））的通知》（吉医保联发〔2019〕7号）规定，落实好举报奖励举措，及时将“两病”的认定和门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容，对未按规定留存纸质认定资料的医疗机构，对与患者串通违规进行“两病”认定的医师，要严格按协议处理，并抄送同级卫健部门进行处理。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查。逐步将违规违约机构（人员）纳入社会信用管理，推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，发挥失信惩戒威慑力。加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。 

　　（四）加大宣传，营造舆论氛围。要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，通过政府网站、医疗机构、经办机构等合适渠道，深入基层和群众，加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传,特别是加强对参保患者、医务人员的宣传和引导，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，避免“吊高胃口”和其他人群攀比，营造良好舆论氛围。 

　　  

　　  

　　  

　通化市医疗保障局              通化市财政局 

　　  

　　  

　　  

　通化市卫生健康委员会       通化市市场监督管理局 

　　                                           2019年12月25日