关于全面推进生育保险和职工基本医疗 

　　保险合并实施方案 

通市医保联〔2019〕4号

各县（市）医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会、税务局，各有关单位： 

　　根据《吉林省生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（吉医保联〔2019〕18号）精神，为保障职工社会保险待遇，增强基金共济能力，提升经办服务水平，现结合我市实际，就做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，特制定如下实施方案。 

　　一、总体要求 

　　遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，综合考虑两项保险的参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素,年底前实现全市两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。建立健全适合我市经济发展水平、优化保险管理资源、两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。 

　　二、主要内容 

　　（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。结合全民参保登记计划摸清底数,促进实现应保尽保。本市行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位在参加职工基本医疗保险的同时,应为本单位在职职工同步参加生育保险。领取失业保险金人员纳入合并实施范围。灵活就业人员暂不纳入合并实施范围，仍按原职工基本医疗保险费率缴费。 

　　 (二)统一基金征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,一票征收，实行市级统筹。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率,个人不缴纳生育保险费。 

　　合并实施前,用人单位及其在职职工未同时参加两项保险的,由医保经办机构直接在信息管理系统中进行维护,增加相应的参保险种,并按合并实施后的职工基本医疗保险费率征收。合并实施后,领取失业保险金人员由失业保险基金按两项保险的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,适时调整职工基本医疗保险缴费费率。 

　　合并实施后，缴费年限仍按城镇职工基本医疗保险规定执行,城镇职工基本医疗保险累计缴费年限 (含视同缴费年限)为男满30年,女满25年。其中,实施城镇职工基本医疗保险以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限,实施城镇职工基本医疗保险后,基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算,参保人实际累计缴费年限最低为15年。职工达到国家规定退休年龄且符合上述条件的,可享受退休人员基本医疗保险待遇;实际缴费年限累计不满15年的,按退休前一年的缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,可享受相对应的退休人员基本医疗保险待遇。 

　　补缴时限按合并实施前后分两段计算,合并实施前补缴的开始时间按参加工作时间计算 (最早为医疗保险启动时间2001年10月1日)至正式合并实施日期前,基本医疗保险、生育保险分别计算补缴金额,合并实施日期后至补缴的终止时间 (即为参保登记当月)按合并后的缴费比例计算。 

　　两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。 

　　（三）统一基金管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项。合并实施时,生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户,合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。加强生育保险制度运行分析,探索建立健全基金风险预警机制,坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行。 

　　(四)统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、生育保险药品目录以及诊疗项目和医疗服务设施范围目录。 

　　促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费,相关付费标准由省医疗保障局组织专家统一进行测算并确定，未确定前，暂按原政策规定的付费标准执行。生育医疗费用实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，并接入省内异地就医结算信息系统。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。 

　　(五)统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,要统一经办管理,规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,工作经费列入同级财政预算。对医疗保险信息系统平台进行优化升级,完善基金征缴、医疗费用结算、财务统计等信息系统,实行信息系统一体化运行,确保及时全面准确反映两项保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。 

　　(六)确保职工生育期间的生育保险待遇不变。两项保险合并实施后，生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》及省、市规定的生育医疗费用、生育津贴和两项保险合并实施前由生育保险基金支出的其他项目，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保缴费之日起享受生育医疗费待遇, 连续参保缴费满十二个月享受生育津贴。生育津贴支付期限按照国家规定的产假期限执行。生育津贴与国家规定的产假工资不得重复享受, 国家机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或终止妊娠, 产假工资仍由原渠道解决，不享受生育津贴。女职工生育或计划生育所享受生育津贴,按照其所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。同时,女职工生育津贴高于本人工资标准的,全额计发;低于本人工资标准的,由用人单位补足。生育津贴由经办机构划转至用人单位,由用人单位发放至参保女职工。 

　　生育津贴计发天数:(1)女职工生育享受158天的生育津贴。剖宫产,生育津贴增加15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,生育津贴增加15天。(2)女职工怀孕不满4个月流产的,享受生育津贴21天;满4个月不满7个月流产的,享受生育津贴42天;满7个月引产的,享受生育津贴98天。 

　　两项保险合并实施后,失业人员在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇和生育补助金。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。 

　　参加职工基本医疗保险的灵活就业人员住院期间发生的生育医疗费用,按照职工基本医疗保险政策按比例支付,由职工基本医疗保险基金支付。 

　　参保男职工未就业配偶发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用(含计划生育医疗费用)由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付,超出政策规定的医疗费用由个人负担，个人负担部分可使用医保个人账户支付。生育医疗费用不纳入职工基本医疗保险的起付标准、最高支付限额、职工大额医疗费用补助的累计计算。 

　　两项保险合并实施后，取消新生儿发生的大中小抢救医疗费待遇。2020年1月1日前出生的新生儿发生的大中小抢救医疗费从职工基本医疗保险基金中支付。 

　　（七）确保制度可持续。通过整合两项保险基金,增强基金统筹共济能力。要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响,增强风险防范意识和制度保障能力。要按照“尽力而为、量力而行”的原则,坚持从实际出发,从保障基本权益做起,合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,特别是生育津贴制度情况,完善生育保险监测指标。根据生育保险支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,建立费率动态调整机制,防范风险转嫁,实现制度可持续发展。 

　　三、工作任务及职责分工 

　　(一)制定出台实施方案(11月底前完成)。按照吉林省关于两项保险合并实施意见,结合我市实际,由市医疗保障局会同相关部门拟定实施方案 ,报请市政府审核后组织实施。 

　　牵头单位:市医疗保障局 

　　配合单位:市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委、市税务局。 

　　(二)规范财政专户管理(12月底前完成)。市、县、区财政部门按照方案要求, 不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。合并实施时,生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户，合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。各级经办机构完成两项保险的财务报表合并。 

　　牵头单位:市财政局 

　　配合单位:市医疗保障局、市税务局。 

　　(三)完善信息系统支持(12月底前完成)。市医疗保障局及经办机构按照两险合并实施的要求,进一步梳理完善经办流程、制定经办操作规程、推进生育定点机构协议管理。组织医保信息管理平台开发商开发完善信息系统,在规定的时间节点前完成开发、部署、调试和上线运行。确保新旧制度顺畅衔接、保障参保人生育保险待遇按时足额给付，业务工作和群众待遇不间断,实现平稳过渡。 

　　牵头单位:市医疗保障局 

　　配合单位:市人力资源和社会保障局、市卫生健康委、市税务局。 

　　(四)正式实施(2020年1月1日)。在认真完成前期筹备工作的基础上,确保2019年12月1日前信息系统上线运行,各项业务无缝衔接,正式实现基本医疗保险和生育保险合并实施。 

　　牵头单位:市医疗保障局 

　　配合单位:市财政局、市人力资源社会和保障局、市卫生健康委、市税务局。 

　　四、保障措施 

　　(一)加强组织领导。两项保险合并实施是国家和省、市作出的重要部署,也是推动建立更加公平、可持续社会保障制度的重要内容。各级各部门要高度重视、加强领导,有序推进相关工作，及时研究解决工作中遇到的困难和问题, 各级各部门遇到重要情况应及时上报，确保合并实施任务如期完成。 

　　(二)明确责任分工。各级医保、财政、人社、卫生健康、税务部门要各负其责、密切配合,确保合并实施工作落实到位。医保部门牵头负责两项保险合并实施工作,制定相关政策升级完善职工医保信息系统,做好经办服务管理工作;财政部门参与政策制定,负责基金合并后的财政专户管理,会同有关部门做好基金监督管理工作,并为经办服务和信息系统改造提供经费保障；人社部门负责为医保经办机构提供本统筹地区领取失业保险金人员信息;卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理,规范医疗行为;税务部门负责机关事业单位职工基本医疗保险费的征收。 

　　(三)精心组织实施。各相关部门要高度重视两项保险合并实施工作,按照本方案要求,结合生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究,周密设计,确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡,保证平稳过渡。要确保12月底前实现两项保险合并实施。 

　　(四)加强政策宣传。各相关部门要坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,大力宣传两项保险合并实施的重要意义,让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率,切实为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。 

　　  

　　  

　　  

　　通 化 市 医 疗 保 障 局          通 化 市 财 政 局 

　　  

　　  

　　通化市人力资源和社会保障局      通化市卫生健康委员会 

　　  　　  

　　  

　　国家税务总局通化市税务局  

  2019年12月5日