通化市人民政府办公室关于印发
通化市健全完善职工医疗保险共济保障机制
政策措施的通知
通市政办发〔2022〕25号
各县（市、区）人民政府，通化医药高新区、吉林通化国际内陆港务区管委会，市政府各委办局、各直属单位：
《通化市健全完善职工医疗保险共济保障机制政策措施》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
通化市人民政府办公室
2022年12月22日
（此件公开发布）
通化市健全完善职工医疗保险
共济保障机制政策措施
为建立健全城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）共济保障机制，进一步完善全市职工医保制度体系，切实减轻参保人员医疗费负担，根据《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》（吉政发〔2020〕3号）、《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号）等文件精神，结合我市实际，制定如下政策措施。
一、统一参保缴费
（一）参保范围。职工医保覆盖全市所有用人单位，包括机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
（二）缴费标准。参加职工统账结合模式基本医保的机关、事业单位按照6.4%比例缴纳（含生育保险），企业、社会团体和民办非企业单位按照6.5%比例缴纳（含生育保险），个人按照2%比例缴纳。参加单建统筹模式基本医保的用人单位缴费比例由原来的4.2%调整为6%，不设立个人账户，但可享受其他参保职工相同的门诊统筹和住院报销待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员按照全省全口径社会平均工资作为缴费基数，可自愿选择按照8%比例缴纳（有个人账户），或者按照6%比例缴纳（无个人账户）。
职工医保其他参保缴费政策按照吉林省医疗保障局、吉林省财政厅、国家税务总局吉林省税务局《关于印发吉林省基本医疗保险参保缴费管理暂行办法的通知》（吉医保联〔2022〕19号）执行。
二、规范个人账户
（一）调整计入办法。个人账户是医疗保障经办机构为参保职工设立的医疗保险专用账户。按照统账结合模式参加基本医疗保险的参保职工，在职职工由个人按照2%比例缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴费部分全部计入统筹基金。灵活就业人员（有个人账户）按照本人参保缴费基数的2%比例计入个人账户。
退休人员个人账户从统筹基金中按定额计入，自2023年1月1日起，退休人员个人账户计入标准调整为：以全市2021年基本养老金平均水平的2.8%统一计入。在职转退休的职工，从次月起为其变更个人账户计入标准。
（二）扩大使用范围。个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担费用；支付参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的个人缴费；支付参保人员的配偶、父母、子女参加吉林省城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（三）建立家庭账号。参保人员可根据使用需求，向医疗保障经办机构申请建立（变更、取消）个人账户家庭共济使用账号，登记家庭成员信息，建立共济关系。
（四）做好转移接续。个人账户基金无特殊原因不得提现支取。参保职工跨统筹地区就业、医保关系变更时，个人账户余额随同医保关系转移，如转入地无法接收个人账户金额导致不能随同转移的，可申请办理一次性支取。
（五）终止参保。参保人员因死亡、出国（境）定居等原因不能继续参加基本医疗保险的，应及时向所在地医保经办机构办理终止参保，终止参保后，医保个人账户可一次性支取。
三、强化门诊共济保障
（一）建立普通门诊统筹。
1.保障范围。普通门诊统筹不设定具体病种，参保人员因多发病、常见病在定点医疗机构门诊就医购药，发生的符合基本医疗保险基金支付范围和支付政策的医疗费用，在一个自然年度内累计计算，超过门诊统筹起付标准的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。
2.支付标准。职工普通门诊统筹起付标准按自然年度累计计算，按照不同医疗机构级别，分别为：一级100元、二级200元、三级300元。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为60%、55%、50%，退休人员支付比例在此基础上提高2个百分点。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为1000元。
（二）加强门诊慢性病保障。
1.病种范围。参保人员经定点医疗机构确诊患有符合规定慢性疾病的，治疗慢性病发生政策范围内费用，在一个自然年度内超过起付标准的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。门诊慢性病病种按照全省统一设定病种执行，并逐步由病种保障向费用保障过渡。
2.待遇标准。职工医保门诊慢性病统筹在三级定点医疗机构、二级及以下定点医疗机构的起付标准分别为700元、500元，并与普通门诊起付标准合并计算。门诊慢性病统筹支付比例为70%，不分病种和医疗机构级别。根据治疗不同病种慢性病费用情况，设定每个病种的年度统筹基金最高支付限额（具体病种范围及支付标准由市医疗保障局会同相关部门另行制定）。患有多种慢性病的参保人员可同时享受多病种保障待遇，不受病种数量限制，年度累计最高支付限额为6000元。
（三）扩大门诊特殊疾病保障范围。
1.病种范围。参保人员在定点医疗机构发生规定范围内的特殊疾病医疗费用，可享受门诊特殊疾病统筹待遇。门诊特殊疾病病种范围按照全省统一设定病种执行。起付标准与同等级住院起付标准一致，一个自然年度内个人承担一次起付标准。门诊特殊疾病支付比例按同等级定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。门诊特殊疾病统筹在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构（不限级别）中开展。
2.急诊抢救。在门诊发生符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用，按照同级别定点医疗机构住院支付政策执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
3.日间手术。对按照日间手术实行收付费管理的病种，不设起付线，支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
4.苯丙酮尿症按照《吉林省医疗保障局 吉林省卫生健康委关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2019〕12号）执行。
（四）强化费用结算管理。
职工医保参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证）在定点医疗机构门诊就医，所发生的医疗费用应由医保基金支付的，定点医疗机构通过医保信息系统如实记账，按月向医保经办机构申请结算。异地就医的参保人员，经备案后可在居住地定点医疗机构就医，联网结算医疗费用；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用收据（发票）、病例等材料到医保经办机构办理结算。
参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇，住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇。门诊慢特病用药与医保“双通道”药品有交叉时，执行“双通道”药品政策。
四、提升住院待遇保障水平
（一）起付标准。职工医保设置年度起付标准和次均起付标准，参保人员起付标准内医疗费用统筹基金不予支付。每个自然年度内，次均起付标准累计达到年度起付标准后再次入院，不再收取起付标准费用。年度起付标准为全省年职工平均工资的10%。参保人员在一级、二级、三级定点医疗机构住院，次均起付标准分别为：400元、800元、1000元。
（二）支付比例。参保在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%。退休人员支付比例在此基础上提高2个百分点。参保人员使用基本医疗保险“三个目录”中乙类范围的药品（“双通道”药品除外）、医疗服务项目和医用耗材费用，个人先行自付比例为10%。
（三）年度最高支付限额。职工基本医保叠加职工大额医疗费用补助每个自然年度住院统筹基金最高支付限额为50万元，其中职工基本医保（基本段）年度最高支付限额为8万元、职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为42万元。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各地区和相关部门要高度重视，健全职工医疗保险共济保障机制工作，将其纳入重要议事日程，精心组织实施，积极协调解决重点难点问题，及时回应社会关切，确保各项政策措施落到实处。
（二）完善支付管理。各地区和相关部门要加强门诊医药费用数据采集和分析应用工作。完善门诊统筹基金总额预算管理，探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式，确保全市医保基金安全运行。
（三）强化基金监管。医保经办机构要将职工医保门诊统筹费用纳入基金预算管理，加强基金预警监测和运行分析。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持对虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为的高压态势。强化定点医疗机构协议管理，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等监管检查，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
（四）做好政策宣传。各级医疗保障部门要加强医保政策宣传，准确解读政策，合理引导预期，充分发挥互联网、新闻媒体、医保经办、定点机构的作用，积极开展各种形式的宣传活动，既要提高扩大惠民政策的影响力，又要引导参保人员合理就医。
六、其他事项
（一）本政策措施未作调整的职工医保政策仍按现行政策执行。如遇国家和省职工医保政策调整时，结合我市实际适时调整，具体调整办法由市医疗保障局会同相关部门制定。
（二）各项政策措施由市医疗保障局负责解释。
（三）本政策措施自2023年1月1日起施行。
