通化市人民政府令

第 5 号

　　《通化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年4月6日市政府第19次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。

市　长　张安顺　　　　　　

二OO七年四月十九日　　　　　

　　  （此件公开发布）

通化市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总　则

　　第一条　为了保障城镇居民医疗需求，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，加快推进我市城镇居民基本医疗保险工作，不断扩大医疗保险的覆盖面，解决城镇居民低收入群体的医疗困难和困难企业职工的参保问题，根据省政府办公厅《关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设的实施意见》(吉政办发〔2006〕44号)精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　城镇居民基本医疗保险是为补偿城镇居民因疾病风险造成经济损失而建立的一项医疗保险制度，通过企业、团体、家庭或个人缴费及政府对特殊群体的补贴缴费，建立城镇居民基本医疗保险基金，参保人员因疾病发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金给予一定的经济补偿。

　　第三条　本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的非从业城镇居民、灵活就业人员、进城务工人员、学生、学龄前儿童和未满18周岁的非在校城镇居民，以及经审核目前没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工和依法关闭、破产的国有企业退休职工。

　　第四条　城镇居民基本医疗保险坚持社会公平的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排；坚持基本保障的原则，着力保障城镇居民大病医疗需求；坚持以个人(家庭)缴费为主的原则，对特殊群体政府可适度给予缴费补贴；坚持统一管理的原则，与城镇职工基本医疗保险统一经办，整体推进；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持保障水平和方式与本市经济发展水平及各方面的承受能力相适应的原则；坚持自愿参加的原则。

　　第五条　参加城镇居民基本医疗保险时，须携带户口本、身份证、再就业优惠证原件及复印件等有效证件到市医疗保险经办机构直接办理参保手续。

　　第六条　市劳动保障行政部门负责制定本市城镇居民基本医疗保险政策标准并实施监督管理。市医疗保险经办机构按规定具体承办城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等业务工作。财政、民政、教育、卫生、残联、老龄委等部门根据有关规定共同做好城镇居民基本医疗保险工作。社区设立业务办理服务窗口，做好参保宣传、动员等项工作。

　　第七条　城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的统筹层次相一致，市、县(市)两级分别统筹。

第二章　基金的征缴与管理

　　第八条　缴费标准和办法。学龄前儿童和未满18周岁的非在校城镇居民以及在校的城镇中小学生(含中专、职校、技校，下同)参加城镇居民基本医疗保险的缴费标准为每人每年40元，其他城镇居民参加城镇居民基本医疗保险的缴费标准为每人每年200元。参保人员在办理申报、登记、缴费时，应一次性缴纳全年城镇居民基本医疗保险费。

　　第九条　建立对部分居民参保缴费的补贴机制。城镇低保人员和持证的贫困残疾人全部纳入城镇居民基本医疗保险，市财政按每人每年200元给予全额补贴，个人不缴费；持有城镇户口且年满60周岁以上(含60周岁)的人员，省财政按每人每年50元、市财政按每人每年50元给予缴费补贴，个人每年缴费100元；在校的城镇中小学生，每年由教育行政部门协调城镇中小学生所在学校统一组织办理参保，省财政按每人每年5元、市财政按每人每年5元给予缴费补贴，个人每年缴费30元。持有《再就业优惠证》并属于“4050”的灵活就业人员，按每人每年80元给予缴费补贴，个人每年缴费120元；持有《再就业优惠证》的其他灵活就业人员，按每人每年50元给予缴费补贴，个人每年缴费150元。灵活就业人员持《再就业优惠证》和参保缴费收据到所在社区领取补贴，补贴资金从市就业再就业资金中支付。

　　依法关闭、破产的国有企业退休职工参加城镇居民基本医疗保险的，实行缴费补贴政策。具体缴费补贴标准为：年满60周岁以上(含60周岁)的退休职工，省财政按每人每年50元、市财政按每人每年70元给予缴费补贴，其中市财政补贴70元中的20元从市国企改革资金中列支；未满60周岁的退休职工，市财政按每人每年120元给予缴费补贴，从市国企改革资金中列支。剔除缴费补贴后，依法关闭、破产的国有企业退休职工每人每年缴费80元。

　　以上各项补贴不能重复享受。有条件的用人单位对职工家属参保可给予缴费补贴。

　　第十条　参保人员在参加城镇居民基本医疗保险的基础上，可自愿参加大额医疗费用补充保险，缴费标准为每人每年80元。

　　第十一条　城镇居民基本医疗保险费的征缴由市医疗保险经办机构及指定的社区经办机构负责。享受财政补贴的参保人员，应在每年10月1日—12月25日主动向市医疗保险经办机构及指定的社区经办机构缴纳城镇居民基本医疗保险费；不享受财政补贴的城镇居民可随时办理参保。下一年度缴费时间为首次缴费参保的时间。学生和低保人员由教育、民政部门统一组织到市医疗保险经办机构办理参保和缴费；依法关闭、破产的国有企业退休职工由关闭、破产企业或企业主管部门统一组织办理参保，参保时需提供依法关闭、破产的相关文件和批文，退休职工应提供退休审批的相关证件。

　　第十二条　参加城镇居民基本医疗保险的参保人员每年必须按时、足额缴纳城镇居民基本医疗保险费，逾期不缴或欠缴者暂停其基本医疗保险待遇。在逾期3个月之内接续城镇居民基本医疗保险关系并按规定缴费的参保人员，其城镇居民基本医疗保险待遇不设等待期，补缴期内发生的住院医疗费用由个人负担。超过3个月接续基本医疗保险关系的按重新参保执行，设立基本医疗保险待遇等待期。

　　第十三条　城镇居民基本医疗保险基金单独立帐，独立运行，纳入财政专户统一管理，专款专用，实行收支两条线。

　　第十四条　城镇居民基本医疗保险基金的管理执行国家和省制定的社会保险预算制度、财会制度和内部审计制度。

　　第十五条　建立参加城镇居民基本医疗保险风险储备基金，按我市城镇居民基本医疗保险统筹基金收入2%的比例从当年统筹基金结余中提取。风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%。

第三章　城镇居民基本医疗保险待遇

　　第十六条　我市城镇居民基本医疗保险实行以统账结合模式为主，学生、学龄前儿童和未满18周岁的非在校城镇居民住院统筹为辅，即住院统筹与个人(家庭)账户相结合，住院统筹用于住院医疗费、个人负担补助费用支出，个人(家庭)账户限定为参保人员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费支出。住院统筹基金与个人(家庭)账户按照各自支付范围，分别核算使用，不得相互挤占。住院统筹基金按缴费标准85%的比例提取，个人(家庭)账户基金按缴费标准15%的比例提取。学生、学龄前儿童和未满18周岁的非在校城镇居民参加城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，实行住院统筹。学生、学龄前儿童和未满18周岁的非在校城镇居民参保后，不建立城镇居民医疗保险卡，因疾病住院时，采取住院医疗报告制度。

　　第十七条　实行城镇居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额制度。参保人员年度内住院统筹基金最高支付限额为4.5万元，超过最高支付限额以上的住院医疗费用由参保人员个人负担。参保人员参加了大额医疗费用补充保险，其超过最高支付限额以上符合支付范围的住院医疗费用由大额医疗费用补充保险按80%的比例予以支付，最高支付限额为8万元。个人(家庭)账户归个人(家庭)所有，个人(家庭)账户结余可接转使用，个人(家庭)账户不足支付时，由个人负担。参保人员因故死亡，个人(家庭)账户可以依法继承。

　　第十八条　首次参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，设立城镇居民基本医疗保险待遇等待期，从参保缴费之日起，待遇等待期为3个月。等待期过后，享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第十九条　城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付设最低起付标准。最低起付标准按照县(市、区)级及社区级、市(州)级、市(州)级以上三个医疗机构档次，分别设定为300元、600元、900元。

　　第二十条　参加城镇居民基本医疗保险所发生的符合城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围内的医疗费用，应从住院统筹基金中按规定比例支付。城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付比例按照县(市、区)级及社区级、市(州)级和市(州)级以上的医院确定不同的支付比例，采取分段累加按不同比例的方法支付参保人员住院期间的医疗费用。即县(市、区)级及社区级医疗机构住院费在起付标准以上至5000元的，住院统筹基金支付比例为45%，住院费在5000元以上的部分，统筹基金支付比例为55%；市(州)级医院住院费在起付标准以上至5000元的，住院统筹基金支付比例为35%，住院费在5000元以上的部分，统筹基金支付比例为45%；市(州)级以上医院的住院医疗费用在起付标准以上至5000元的，住院统筹基金支付比例为25%，住院医疗费用在5000元以上的部分，住院统筹基金支付比例为35%。

　　第二十一条　参保人员在年度内发生的住院医疗费用总额，扣除城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付额后符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定，且个人负担10000元以上部分的住院医疗费用，从住院统筹基金中给予10%的费用补助。

　　第二十二条　建立城镇居民基本医疗保险连续缴费年限与基本医疗保险待遇挂钩制度。在首次参保后，连续缴费每增加一年的，基本医疗保险住院统筹基金支付比例在原有基础上相应提高一个百分点，最高提高标准不超过5个百分点。

　　第二十三条　学生、学龄前儿童参加基本医疗保险后，原则上与我市城镇居民基本医疗保险的住院统筹和待遇水平相一致。在此基础上，参保学生、学龄前儿童中因患有白血病及其他恶性肿瘤的，其医疗费用支付最高限额提高到每人每年6万元。

　　第二十四条　有单位的农民工参保缴费按照《通化市农民工参加医疗保险暂行办法》有关政策规定执行。

　　第二十五条　城镇居民基本医疗保险参照吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围支付标准执行，待吉林省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围支付标准出台后，按吉林省城镇居民基本医疗保险药品目录(包括儿童用药)、诊疗项目目录和医疗服务设施范围支付标准执行。

　　第二十六条　药品目录中的乙类药品费用和诊疗项目、服务设施范围中支付部分的医疗费用首先由参保人员个人负担20%，剩余部分按城镇居民基本医疗保险规定的支付比例从住院统筹基金中支付。超出药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围以外的住院医疗费用，城镇居民基本医疗保险住院统筹基金不予支付，由参保人员个人负担。

　　第二十七条　城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：

　　(一)在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

　　(二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

　　(三)因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

　　(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

　　(五)未经我市定点医院会诊和医疗保险经办机构审批转院，在外埠发生的医疗费用；

　　(六)计划生育的医疗费用；

　　(七)因工发生的医疗费用；

　　(八)国家和省、市规定应由个人负担的费用。

第四章　城镇居民基本医疗保险的管理

　　第二十八条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗就诊制度。参保人员必须到指定的定点医院就医，原则上首先在社区卫生服务中心或县(市、区)级定点医疗机构就诊，并主动出示医疗保险卡。参保人员门诊发生的医疗费用从个人账户中支出，个人账户不足部分，由参保人员个人负担；参保人员因疾病需住院治疗所发生的医疗费用，由住院统筹基金按规定比例支付。参保人员住院期间应按定点医院规定交纳必要的住院押金，待参保人员出院时持城镇居民基本医疗保险卡与定点医院结算，属于城镇居民住院医疗保险统筹基金支付范围的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；属于参保人员个人负担的，由参保人员与定点医疗机构结算。学生、学龄前儿童和未满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院时，应在住院后三日内向医疗保险经办机构进行报告；出院时，应携带住院病历复印件、费用清单、诊断证明、有效原始收据和所在学校证明到医疗保险经办机构审核报销。

　　第二十九条　参保人员因病情需要，确需转往外地医院住院治疗的，采取逐级转院制度。市外转院原则上控制在本省医院为主，省内医院因技术条件等原因确需转往外省医院治疗的，均须由定点医疗机构中的二级及二级以上的医院或专科医院提出转诊意见，并填写转诊转院审批表，经定点医院医疗保险部门确认同意，由主管副院长审核签字后到医疗保险经办机构办理审批手续，方可转外地指定医院就诊住院治疗。转外地医院一律按市(州)级以上标准执行各项待遇。转往上级指定医院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后持转诊转院审批手续、出院诊断证明、住院病历复印件、医疗费用清单、医疗保险卡及有效原始收据，到市医疗保险经办机构按转往市(州)级以上医院的待遇支付标准和有关规定审核后报销。未办理转诊转院审批手续所发生的住院医疗费，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　第三十条　城镇居民基本医疗保险的参保人员在国内外出或探亲等期间患急性疾病需就地抢救治疗的，应在住院之日起三日内向市医疗保险经办机构申报并办理登记手续，经核准后其所发生的住院医疗费符合城镇居民基本医疗保险支付范围规定的，从城镇居民基本医疗保险基金中按比例支付；未在三日内办理申报登记手续的，其所发生的住院医疗费用由参保人员个人负担。已参加通化市城镇居民基本医疗保险的人员，因参保人(家庭)住址迁移到非通化市区范围内，不设立异地居住就医制度，应回原参保地就医。

　　第三十一条　参保人员在年度内只能选择一种参保方式，一经选择年度内不允许变更。

　　第三十二条　参保人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，须如数赔偿损失，取消其参加基本医疗保险资格，停止其医疗保险待遇；情节特别严重的，依法追究其责任：

　　(一)伪造申报材料，以达到恶意参保目的；

　　(二)将医疗保险卡(证)转借他人使用的；

　　(三)伪造或涂改医疗病历、费用单据和费用清单的；

　　(四)虚报、冒领、套取医疗保险费的；

　　(五)违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。

　　参保人员如采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，市医疗保险经办机构有权拒付；如已发生给付的，市医疗保险经办机构有权追回经济损失，取消其参保资格；情节严重的，移交司法机关处理。

　　第三十三条　城镇居民基本医疗保险的定点机构及其工作人员，如发生弄虚作假、滥用药品、不按规定收费等违反城镇居民基本医疗保险规定行为的，市劳动保障行政部门将会同卫生、物价、审计等部门视情节轻重分别给予批评、警告，追回违规金额，并按医疗保险经办机构与其签订的定点医疗服务协议规定给予经济处罚，直至取消定点医疗机构的定点资格；情节严重的，移交司法机关处理。

　　第三十四条　医疗保险经办机构应按本办法，严格执行各项政策规定，经办机构工作人员应严格执行基金征缴、待遇审核及基金管理等有关业务管理工作，对违规人员追究其责任，触犯法律的移送司法机关追究刑事责任。

第五章　附　则

　　第三十五条　凡在2006年12月31日以前参加城镇居民住院医疗保险的参保人员，自2007年1月1日起按城镇居民基本医疗保险有关政策规定执行。

　　第三十六条　城镇居民基本医疗保险基金运行中如出现收不抵支情况时，市财政部门予以补足缺口资金。

　　第三十七条　本办法自公布之日起施行。原通化市城镇居民住院医疗保险的相关政策与本办法相抵触的，以本办法为准。今后国家和省如有新的规定，按新规定执行。

　　第三十八条　本办法由市劳动保障局负责解释。各县(市)可参照本办法，结合本地实际，制定相应的规定。